Region Jönköpings län har gjort en anmälan enligt lex Maria efter att en patient avlidit i suicid. Händelsen rör en person som insjuknat i en allvarlig psykisk sjukdom med psykotiska symtom och som först vårdades inom psykiatrisk slutenvård.

Efter utskrivning planerades fortsatt vård i öppenvården, men uppföljningen fungerade inte som den skulle. Enligt utredningen prioriterades inte uppföljningen korrekt och flera viktiga insatser uteblev. Bland annat vidtogs inte tillräckliga åtgärder för att förebygga suicid.

Granskningen visar att övergången mellan slutenvård och öppenvård brustit. Kontakten mellan avdelning och mottagning skedde enbart via internremiss, vilket bidrog till att uppföljningen försenades. Dessutom involverades inte närstående i tillräcklig omfattning, delvis på grund av otydliga rutiner.

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) kommer nu att pröva ärendet.

Efter händelsen har regionen tagit fram och planerat flera åtgärder. Bland annat införs nya rutiner för överföring mellan slutenvård och öppenvård, förbättrad uppföljning av patienter med ny allvarlig psykisk sjukdom samt tydligare riktlinjer för suicidförebyggande arbete.