En patient undersöktes för misstänkt tarmsjukdom, men bara den nedre delen av tjocktarmen kontrollerades. Nästan ett år senare upptäcktes en tumör som hade spridit sig.

Patienten hade remitterats från vårdcentralen till specialistvården. Eftersom besvären hade minskat och provsvaren normaliserats undersöktes den nedre delen av tjocktarmen. Där syntes ingen tumör. Planen var att undersöka hela tarmen om besvären återkom eller om provsvaret visade något avvikande.

Nästan ett år senare sökte patienten vård för akuta buksmärtor. Då hittades en större tumör längre upp i tjocktarmen. Cancern hade spridit sig till lever och lungor och bedömdes inte längre vara botbar. Patienten är avliden.

Region Jönköpings län bedömer att tumören sannolikt fanns redan vid den första undersökningen, utanför den del av tarmen som undersöktes. I efterhand bedöms både den begränsade undersökningen och uppföljningen ha varit otillräckliga. Regionen har sett över sina rutiner och anmält händelsen till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.