Region Jönköpings län anmäler en allvarlig händelse till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria, efter att en patient med depression och suicidtankar tagit sitt liv. 

Enligt regionens utredning insjuknade patienten i depression och utvecklade suicidtankar, vilket ledde till remiss till psykiatrin. Inledningsvis bedömdes suicidrisken och läkemedelsbehandlingen justerades. Planen var tätare uppföljning via fast vårdkontakt och ett uppsökande team. Efter en kortare tid uppgav patienten att suicidtankarna hade upphört, och risken graderades som låg.

Trots detta gjordes inga nya fördjupade suicidriskbedömningar. Under de följande 17 månaderna skedde uppföljningen uteslutande via telefon. Patienten avled senare i suicid.

Utredningen visar att ett högt patientinflöde på den aktuella vårdenheten kan ha bidragit till brister i uppföljningen. Att kontakterna skedde per telefon bedöms ha försvårat möjligheten att korrekt bedöma patientens tillstånd över tid. Fokus låg tidigt på suicidrisken, men när risken väl bedömts som låg återkom inte systematiska, fördjupade bedömningar.

Efter händelsen har Region Jönköpings län vidtagit flera åtgärder. Vårdenheten har omstrukturerats och patientflöden setts över. Vid upprepade telefonkontakter ska verksamheten nu ta ställning till behov av fysiskt besök. Dessutom ska rutiner och arbetssätt för suicidriskbedömning uppdateras i ett omfattande arbete som planeras att inledas inom kort.