En patient drabbades av allvarlig litiumförgiftning och behövde intensivvård. Händelsen anmäls enligt lex Maria efter brister i uppföljning och provtagning.

Patienten hade under flera år behandlats med litium i en annan region och haft samma dos utan besvär. När uppföljning skulle ske inom psykiatrin i Region Jönköpings län lades ett felaktigt bokningsunderlag in i journalen. Det innebar att planerad bevakning av provtagningar uteblev.

I samband med att patienten senare behandlades med ett annat läkemedel, som påverkade litiumkoncentrationen i blodet, försämrades tillståndet. Patienten utvecklade symtom förenliga med litiumförgiftning och hade upprepade kontakter med andra delar av sjukvården innan den förhöjda litiumhalten uppmärksammades vid ett återbesök inom psykiatrin. Det ledde till ökat lidande och ett omfattande vårdbehov under en längre tid.

Regionens utredning visar att orsaken var ett mänskligt misstag i kombination med bristfälliga rutiner. För att minska risken för liknande händelser planeras nu åtgärder som förbättrade bokningsrutiner, ökad patientinformation och riktade utbildningsinsatser.