En patient med en inopererad läkemedelspump drabbades av kraftiga smärtor när ett annat läkemedel blockerade effekten av smärtlindringen. Nu anmäler Region Jönköpings län händelsen enligt lex Maria.

Patienten hade sedan tidigare en inopererad pump som tillförde smärtlindrande läkemedel. I samband med behandling för ett annat tillstånd fick patienten ett nytt läkemedel som reagerade med behandlingen i pumpen. Effekten av smärtläkemedlet blockerades och patienten fick kraftiga smärtor.

Vid den efterföljande utredningen framkom att läkemedlet i pumpen inte fanns registrerat i patientens läkemedelslista. Pumpbehandlingen hade satts in i en annan region och senare justerats vid ett annat sjukhus.

När uppgifterna om behandlingen fördes över saknades en tydlig rutin för hur läkemedel som ges via pump skulle registreras i läkemedelslistan. Informationen fanns i stället i en äldre journalanteckning, som den aktuella kliniken inte hade automatisk tillgång till.

Regionens utredning visade på behovet av tydligare rutiner för dokumentation av läkemedel som tillförs via pump. Efter händelsen har generell information om läkemedelspumpar tagits fram för att vara lättillgänglig för vårdpersonal.

Det ska också bli möjligt att använda särskilda läkemedelsmallar för att uppmärksamma förskrivare på att en patient har en inopererad pump. Dessutom tas en lokal rutin fram för hur läkemedelspumpar ska registreras i läkemedelslistan.

Region Jönköpings län har lämnat ärendet till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, för prövning enligt lex Maria.