En patient som tidigare avslutat sin kontakt med psykiatrin nekades återbesök efter en allvarlig självskada. Patienten avled senare i misstänkt suicid. Nu lex Maria-anmäler Region Jönköpings län händelsen.

Region Jönköpings län har anmält en allvarlig vårdhändelse till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria efter att en patient avlidit i misstänkt suicid.

Patienten hade haft en långvarig kontakt med psykiatrin men valde under våren 2025 att avsluta sina besök efter att ha uteblivit från ett återbesök. Patienten erbjöds remiss till annan psykiatrisk vård men tackade nej. I samband med avslutet gjordes ingen uppföljning av patientens psykiatriska läkemedelsbehandling, trots att dosförpackade läkemedel fortfarande fanns kvar.

Efter en allvarlig självskada undersöktes patienten av en distriktsläkare. Läkaren kontaktade psykiatrins bakjour, som rekommenderade att en remiss skulle skickas till psykiatrin för uppföljning, bland annat eftersom patienten fortfarande hade läkemedel utskrivna från specialistpsykiatrin.

Remissen avvisades dock med hänvisning till att patienten tidigare själv hade valt att avsluta kontakten med psykiatrin. Patienten hänvisades i stället till kommunal vård och behandling.

Regionens utredning konstaterar att det var en brist att patienten inte erbjöds ett uppföljande besök trots bakjourens rekommendation. Även hanteringen av läkemedelsbehandlingen i samband med att vårdkontakten avslutades pekas ut som en brist.

För att minska risken för liknande händelser ska rutinerna ändras. Vid avslut av psykiatrisk kontakt ska vården alltid göra en särskild bedömning av om den psykiatriska medicineringen ska fortsätta. Om behandlingen kvarstår ska ansvaret för läkemedlen remitteras vidare. De förtydligade rutinerna ska införas och upprepas i verksamheten under hösten 2026.