Två patienter i Region Jönköpings län fick injektionsbehandling i fel öga efter att ögonbilder av misstag kopplats till fel patient i journalsystemet. Händelserna anmäls nu enligt lex Maria.

Region Jönköpings län har gjort en lex Maria-anmälan efter att två patienter fått ögonbehandling som inte var medicinskt motiverad. Orsaken var att ögonbilder inför fortsatt vård av misstag hade sparats på fel patient i bildsystemet.

Båda patienterna behandlades sedan tidigare för en ögonsjukdom i ett öga. När läkare senare granskade bildmaterialet såg det ut som att även det andra ögat behövde behandling. Det ledde till att patienterna fick injektioner i det andra ögat trots att det saknades medicinsk grund för åtgärden.

Misstagen upptäcktes vid en senare bildgranskning. Patienterna informerades och undersöktes, och enligt regionen har inga komplikationer eller bestående skador konstaterats. Däremot innebar behandlingarna ett onödigt lidande och en risk för allvarlig vårdskada, bland annat genom risken för infektion i samband med injektionerna.

Efter händelserna har regionen genomfört flera åtgärder. Rutinerna för identitetskontroll vid bildtagning har förtydligats och en skriftlig rutin för bildhanteringen har införts. Personal har också utbildats i bildsystemet.

Dessutom ska bildgranskningar ske närmare patientbesöken och fördelas jämnare mellan läkarna. Regionen har även sett över ansvarsfördelningen vid injektionsbehandlingar och påbörjat ett arbete för att stärka patienternas delaktighet i vården.

Ärendena har nu skickats vidare till Inspektionen för vård och omsorg för bedömning.