En patient inom Region Jönköpings län har avlidit efter att ha fått en för stor mängd näringslösning direkt i blodet under en alltför kort tid. Händelsen anmäls nu enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Patienten, som sedan tidigare hade en omfattande sjukdomsbild, sökte vård för andningssvårigheter och lades in med misstanke om infektion och hjärtpåverkan. Efter ett dygn försämrades tillståndet ytterligare och patienten fick även svårigheter att svälja.

Eftersom patienten inte kunde tillgodogöra sig näring via munnen ordinerades näringstillförsel via en central venkateter. Kort efter att behandlingen inletts påträffades patienten avliden. Det visade sig då att näringslösningen hade administrerats i en betydligt högre hastighet än ordinerat – en mängd som skulle ges under tolv timmar hade istället tillförts på mindre än två timmar.

Regionens utredning visar att orsaken var ett handhavandefel vid användning av en läkemedelspump. Patienten var allvarligt sjuk i lunginflammation, men den snabba tillförseln av näringslösningen bedöms ha bidragit till dödsfallet.

Efter händelsen har åtgärder vidtagits. Samtliga sjuksköterskor på den aktuella kliniken har genomgått en obligatorisk utbildning i hantering av medicinteknisk utrustning, med särskilt fokus på infusions- och sprutpumpar. Dessutom har pumparna uppdaterats med förinställda läkemedelslistor och tydliga gränser för infusionshastigheter för att minska risken för liknande fel i framtiden.