Regionen har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnat ärendet vidare till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) för prövning. Utredningen visar att patienten under lång tid haft kontakt med psykiatrisk öppenvård men att uppföljningen brast efter ett beslut om utökat stöd.

Efter ett läkarbesök planerades tätare vårdkontakter, men otydlig kommunikation och bristande uppdragsformulering gjorde att uppföljningen inte genomfördes enligt plan. Under de följande tio månaderna planerades även andra vårdkontakter som ställdes in av vårdenhetsrelaterade skäl, bland annat sjukdom hos behandlare. Detta ledde till att uppföljningen tappades bort under de sista månaderna före dödsfallet.

Utredningen pekar på brister i rutiner vid frånvaro av fast vårdkontakt, otillräcklig informationsöverföring mellan professioner samt otydliga riktlinjer för stödsamtal och ansvarsfördelning. Det framkom även brister i journalföringen. Hög arbetsbelastning, sjukfrånvaro och organisatoriska förändringar försämrade förutsättningarna för kontinuitet.

Som åtgärder har regionen bland annat förbättrat rutinerna för informationsöverföring, infört säkrare processer för tidsbokning via vårdadministratörer, tagit fram nya rutiner för att säkra kontinuitet vid frånvaro samt genomfört en organisationsförändring med diagnosspecifika team för att bättre möta patienternas behov.