En patient som tidigare behandlats för cancer sökte vård på nytt efter att ha fått återkommande smärtor. Trots två röntgenundersökningar där läkarnas bedömning var att cancern inte hade återkommit, visade en senare granskning att förändringar funnits redan då.

När cancer slutligen upptäcktes vid en tredje undersökning hade värdefull tid gått förlorad och möjligheterna till effektiv behandling försämrats. Händelsen anmäls nu av Region Jönköpings län enligt lex Maria.

Regionen har genomfört en intern utredning, vidtagit åtgärder och överlämnat ärendet till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) för vidare prövning.

Patienten hade några år tidigare opererats för cancer och följts upp utan tecken på återfall. När smärta senare uppstod inleddes en ny medicinsk utredning. De två första röntgenundersökningarna gav beskedet att ingen cancer fanns, men ett år efter symtomdebut visade en ny röntgen tydliga tecken på återkomst. Utredningen visar att cancern missades på grund av feltolkningar av röntgenbilderna, något som påverkade hela vårdkedjan och fördröjde behandlingen.

För att förebygga liknande misstag har regionen beslutat om flera förbättringsåtgärder. Läkare som granskar misstänkta cancerfall ska använda strukturerade svarsmallar och checklistor. Arbetsmiljön kontrolleras regelbundet för att säkerställa korrekta ljus- och arbetsförhållanden vid bildgranskning. Dessutom ska skärmar för diagnostik kalibreras kontinuerligt för att ge bästa möjliga bildkvalitet.