En kvinna som tidigare behandlats för blodpropp i lungorna fick under sin graviditet en för låg dos av blodförtunnande läkemedel. Efter förlossningen drabbades hon återigen av en lungpropp.

Händelsen har anmälts enligt lex Maria och inträffade på Länssjukhuset Ryhov. Bakgrunden var att kvinnan, som stått på behandling för en tidigare lungemboli, fick sin medicinering justerad i samband med graviditet och förlossning. Doseringen blev dock fel, bland annat på grund av bristande kommunikation mellan olika läkare och vårdenheter, samt dokumentation i skilda journalsystem.

Kort efter ett planerat kejsarsnitt började kvinnan känna igen symtom från sin tidigare sjukdom, med andningsbesvär och oro. Hon kontaktade upprepade gånger sjukvården, men först efter att ha sökt akutmottagningen konstaterades en ny lungemboli.

Patienten vårdades på sjukhus i två dygn innan hon kunde skrivas ut. Regionen har i sin utredning pekat på flera brister i rutiner och samverkan mellan kliniker, vilket nu lett till åtgärder som uppdaterade riktlinjer och tydligare ansvarsfördelning. Patienten mår idag bättre, men har beskrivit att hon upplevde att hennes oro inte togs på allvar.