En patient bedömdes ha låg suicidrisk och skickades tillbaka till vårdcentralen. Några veckor senare avled patienten i suicid. Nu anmäler Region Jönköpings län händelsen enligt lex Maria.

Patienten väntade på en neuropsykiatrisk utredning och hade samtidigt kontakt med sin vårdcentral. Efter en påfrestande livshändelse skickades patienten akut till psykiatrin på grund av befarad suicidrisk.

Läkaren som skrev remissen ringde psykiatrin före besöket och informerade om situationen. På akutmottagningen undersöktes patienten av en läkare som även rådgjorde med bakjouren. Bedömningen blev att suicidrisken var låg och att det räckte med en förändrad behandling. Patienten återremitterades därför till vårdcentralen.

Några veckor senare avled patienten i suicid.

Regionens utredning har visat brister i riskbedömningen och hanteringen av patienter med suicidalitet. Kontakten med patientens närstående var också bristfällig. En sådan kontakt hade kunnat ge vården en tydligare bild av patientens situation och suicidrisk.

Regionen planerar nu förbättrade rutiner för det suicidpreventiva arbetet, regelbundna genomgångar av rutinerna för kontakt med närstående och en bättre samverkan med primärvården. Händelsen har lämnats till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, för prövning enligt lex Maria.