En patient fick diagnosen diabetes och behandlades under lång tid – trots att blodsockervärdena egentligen var normala. Nu anmäler Region Jönköpings län händelsen enligt lex Maria.
Patienten hade vid flera tillfällen fått sitt blodsocker kontrollerat på vårdcentralen genom ett så kallat HbA1C-prov, som visar blodsockernivån över en längre tid. Proverna visade förhöjda värden och patienten diagnostiserades därför med diabetes och fick behandling.
När blodet senare analyserades med en annan metod visade resultaten normala värden. Det framkom då att den tidigare analysmetoden hade gett falskt förhöjda resultat för just den här patienten. Varför värdena blev felaktiga har inte kunnat fastställas.
En varning om problemet hade tidigare lagts in, men togs senare bort. Det ledde till att vården fortsatte använda den analysmetod som gav felaktiga resultat. Följden blev att patienten under lång tid hade en felaktig diabetesdiagnos och fick behandling som inte behövdes.
Regionens utredning har visat på brister i rutinerna. Personal har fått utbildning och rutinerna har förbättrats för att förhindra att liknande händelser inträffar igen. Patienten behöver inte längre någon diabetesbehandling.
Händelsen har nu lämnats över till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, för prövning enligt lex Maria.
