En patient som varit i kontakt med psykiatrin efter flera suicidförsök avled senare i suicid. Nu anmäler Region Jönköpings län händelsen enligt lex Maria efter att en intern utredning visat på flera brister i vården.

Region Jönköpings län har anmält ett ärende till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria efter att en patient avlidit i suicid trots återkommande kontakter med psykiatrin.

Patienten sökte vård efter ett första suicidförsök och följdes därefter upp inom psykiatrin. Under vårdtiden genomförde patienten ytterligare suicidförsök, vilket ledde till uppföljning enligt verksamhetens suicidförebyggande program.

Enligt regionens utredning inträffade fler suicidförsök under den fortsatta vårdkontakten. I samband med detta framkom också att patienten hade gjort förberedelser för att ta sitt liv med en annan metod. Några åtgärder för att minska risken kopplad till dessa förberedelser vidtogs dock inte.

Den interna utredningen visar att det förekom avsteg från gällande rutiner för uppföljning efter suicidförsök. Regionen har även identifierat brister i den strukturerade suicidriskbedömningen samt i arbetet med att begränsa patientens möjligheter att genomföra suicid.

Efter händelsen har flera förbättringsåtgärder beslutats. Bland annat ska nya rutiner tas fram och riktade utbildningsinsatser genomföras för berörd personal.

Ärendet har nu överlämnats till IVO för vidare granskning.