En patient med långvarig kontakt med psykiatrisk öppenvård avled i suicid. Region Jönköpings län bedömer att brister i vården inte kan uteslutas ha bidragit till en risk för allvarlig vårdskada och anmäler därför händelsen enligt lex Maria.

Region Jönköpings län har anmält ett ärende till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) efter att en patient avlidit i suicid.

Patienten hade under många år haft regelbunden kontakt med psykiatrisk öppenvård. Under den sista tiden före dödsfallet inträffade flera belastande livshändelser, men dessa ledde inte till några förändringar i patientens vårdinsatser.

Regionens utredning visar också att patienten inte hade träffat läkare på en längre tid och att någon strukturerad suicidriskbedömning inte genomfördes.

Enligt utredningen går det inte att utesluta att dessa brister innebar en risk för allvarlig vårdskada. Därför har händelsen anmälts enligt lex Maria för prövning av IVO.

Som en följd av utredningen planerar verksamheten flera åtgärder. Bland annat ska personal få utbildning och arbetssätten förändras för att förbättra dokumentationen av försämringar i patienters mående samt orsaker till uteblivna läkarbesök.