En patient inom psykiatrisk öppenvård i Region Jönköpings län genomförde ett allvarligt suicidförsök efter brister i uppföljning och vårdplanering. Händelsen anmäls nu enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Patienten hade under en längre tid vårdats under öppen psykiatrisk tvångsvård, men bedömningen gjordes senare att tvångsvården kunde avslutas och att fortsatt uppföljning skulle ske inom öppenvården. Den planerade uppföljningen blev dock inte av.

Efter några månader bokades patienten in för ett akut läkarbesök, men patienten uteblev från besöket. Enligt regionens utredning framgår det inte tydligt i journalen vilka åtgärder som därefter planerades. Kort senare genomförde patienten ett allvarligt suicidförsök.

Utredningen visar på brister i kommunikation och planering av patientens vård, vilket ledde till att både behandling och uppföljning uteblev.

Region Jönköpings län har nu vidtagit åtgärder och ska bland annat se över hur beslut inom vårdteam dokumenteras. Även riktade utbildningsinsatser ska genomföras för att stärka ett enhetligt och patientsäkert arbetssätt.