En patient med en ryggfraktur föll i samband med en röntgenundersökning. Händelsen anmäls nu av Region Jönköpings län enligt lex Maria.

Patienten skulle genomgå en kontrollröntgen inför planerad hemgång för att säkerställa frakturens läge. Undersökningen behövde utföras på ett ovanligt sätt för att ge en tydlig bild, vilket gjorde det oklart hur patienten skulle få tillräckligt stöd under och efter momentet.

Trots att det fanns möjlighet att rådgöra med remitterande läkare gjordes ingen sådan kontakt. Personalen bedömde inte att det förelåg någon fallrisk, och patienten lämnades utan tillsyn efter undersökningen. Kort därefter svimmade patienten och föll, vilket resulterade i en sårskada efter att ha träffat ett föremål i undersökningsrummet.

En efterföljande kontroll visade att fallet inte orsakat några nya frakturer eller försämrat den befintliga skadan. Däremot bedöms händelsen ha inneburit risk för allvarlig vårdskada.

Region Jönköpings län har utrett händelsen och vidtagit åtgärder. Bland annat ska rutiner för fallriskbedömning inför röntgen ses över, liksom utformningen av undersökningsrum. Även tillgång till gångstöd och larm efter undersökningar ska säkerställas. Dessutom ska rutinerna för när personal ska rådgöra med ansvarig läkare förtydligas.

Ärendet har lämnats till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) för vidare bedömning.