En patient med hjärtsvikt avled efter att brister i vård, uppföljning och kommunikation uppmärksammats. Region Jönköpings län har nu anmält händelsen enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) för extern granskning.

Händelsen rör en patient som vårdades för hjärtsvikt i början av sommaren 2025. Under vårdtiden pausades patientens hjärtsviktsmediciner på grund av en infektion och försämrad njurfunktion. När patienten senare skrevs ut från sjukhuset återinsattes inte läkemedlen, och någon planerad uppföljning fanns inte dokumenterad.

Cirka en månad senare inkom patienten på nytt med tydliga tecken på akut hjärtsvikt – viktuppgång, svullna ben och andningssvårigheter. Behandling med vätskedrivande läkemedel gavs direkt i blodet, men utan önskad effekt. Röntgen visade vätska i lungsäcken och ett dränage lades in för att avlasta trycket.

Under kvällen försämrades patientens tillstånd. Det uppmärksammades att syrgasmasken tagits av i samband med ett toalettbesök, men efter att syrgas åter tillförts förbättrades situationen. Fyra timmar senare hittades patienten livlös. Då konstaterades att påsen till lungdränaget hade lossnat.

Enligt regionens utredning var patienten svårt sjuk men samtidigt uppegående och klarade mycket på egen hand, vilket sannolikt bidrog till att hen inte uppfattades som kritiskt sjuk. Brister i kommunikation och dokumentation kring tillsynsgrad samt planerade åtgärder vid en eventuell försämring bedöms ha varit bidragande faktorer.

Regionen har efter händelsen vidtagit flera åtgärder. Bland annat ska planeringen av behandlingsinsatser och behovet av tillsyn tydliggöras för hela vårdteamet. Man ska också säkerställa att förändringar i läkemedelsbehandling under vårdtiden alltid utvärderas, dokumenteras och följs upp efter utskrivning.